La santé est-elle un marché ?
En décembre 2024, le PDG d'UnitedHealthcare est abattu en plein Midtown Manhattan, et les balles portent, gravés, les mots « delay », « deny » et « depose » (retarder, refuser, destituer). Une majorité relative des jeunes Américains juge le meurtre acceptable. La question qui se pose en dessous : s'agit-il d'un marché qui a besoin de meilleures règles, ou d'un pan de la vie humaine qui n'aurait jamais dû avoir de prix ?
Voir comme graphe de débatRetarder, refuser, destituer
« Les mots “delay”, “deny” et “depose” étaient inscrits sur les douilles utilisées lors de la fusillade, en écho à “delay, deny, defend”, la formule par laquelle les avocats plaidants décrivent la manière dont les assureurs se battent pour ne pas payer les sinistres, et titre d'un livre de 2010 critique envers le secteur. »
— synthèse des communications du NYPD et des articles de presse sur le meurtre de Brian Thompson, décembre 2024
Une part non négligeable du public a lu l'inscription et y a reconnu quelque chose qu'elle avait vécu elle-même. Nul besoin d'approuver l'acte pour prendre au sérieux le signal culturel. Quand une majorité relative d'électeurs vit un refus de remboursement comme une violence physique, le différend ne porte plus sur le montant du ticket modérateur.
Quel genre d'objet est la santé ? Un manuel d'économie vous ferait la ranger dans l'une de trois cases : un bien ordinaire (vous en achetez autant que vous voulez au prix courant), un bien public (non rival, non excluable, fourni par l'État), ou un marché dont les frictions sont assez graves pour que le schéma habituel de l'offre et de la demande vous induise en erreur. La santé n'entre pas dans la première case. On ne compare pas les prix des ambulances. Elle n'entre pas non plus dans la deuxième. Votre appendicectomie est rivale ; le bloc opératoire est excluable. La question est donc de savoir quelles frictions sont à l'œuvre et dans quelle mesure elles faussent ce que prédit le manuel.
Deux autres lectures circulent dans le débat, et toutes deux refusent la question. La première affirme que la santé n'est par nature pas un bien marchand et que c'est le cadrage tout entier qui est la maladie : c'est la position de Bernie Sanders, exposée plus bas. La seconde affirme que la santé est un marché ordinaire que l'excès de réglementation a rendu dysfonctionnel : c'est le cadrage libertarien. La lecture intermédiaire, celle que l'appareil dominant adopte implicitement, tient la santé pour un marché aux défaillances graves et identifiées, et la question politique porte sur la combinaison de conception de marché, de réglementation et de provision publique qui contient le mieux ces défaillances.
La santé comme droit humain
« La fonction d'un système de santé rationnel et humain est de fournir des soins de qualité à tous, comme un droit humain. Elle n'est pas de faire gagner des dizaines de milliards de dollars chaque année aux compagnies d'assurance et aux laboratoires pharmaceutiques. »
— le sénateur Bernie Sanders, « It's time to guarantee healthcare to all Americans as a human right », The Guardian, mai 2023
Donner un prix aux soins, c'est ce qui produit le refus de remboursement, le refus produit l'inscription sur les douilles, et les défenseurs du système s'obstinent à le réparer avec davantage de marché, qu'il s'agisse de réseaux de soins plus étroits, de franchises plus élevées, d'ACO ou de la privatisation par Medicare Advantage. Un demi-siècle de ces expériences a produit des coûts deux fois supérieurs à la moyenne de l'OCDE et une espérance de vie inférieure de près de trois ans. Le cadrage de Sanders soutient que l'erreur de catégorie a été commise en 1942, quand l'assurance fournie par l'employeur est devenue le moyen de contourner le contrôle des salaires en temps de guerre (la chronologie de l'économie de guerre se trouve dans Histoire économique, chapitre 13 : La Seconde Guerre mondiale et l'ordre de Bretton Woods (1939–1971)), et que chaque correction ultérieure n'a été qu'une rustine posée sur cette erreur de catégorie.
« Personne ne dépense l'argent d'autrui aussi sagement ni aussi économiquement que le sien. »
— Milton Friedman, « How to Cure Health Care », The Public Interest, hiver 2001
Le cadrage de Friedman retourne la thèse de l'erreur de catégorie. L'erreur de 1942 a été de couper le patient du signal-prix. Faites financer la dépense médicale par un tiers, employeur, assureur ou État, et l'acheteur cesse de comparer, le vendeur cesse de se faire concurrence, et le prix dérive vers le haut sans rencontrer de résistance. Chacune des « rustines » que critique Sanders, des HMO aux franchises, des ACO à Medicare Advantage, découle de la distorsion du tiers payant, et non du fait de donner un prix aux soins en tant que tel. La prescription libertarienne que défendait Friedman est le retour au paiement direct : une assurance à franchise élevée pour les risques catastrophiques, des comptes d'épargne médicale pour les dépenses courantes, et la suppression de la distorsion fiscale liée à l'employeur qui a verrouillé le système du tiers payant. Dans cette lecture, ce que montrent les pays de comparaison de l'OCDE, c'est que des systèmes multipayeurs réglementés, à prix contrôlés et à participation obligatoire font mieux que la couverture à l'américaine, financée par l'employeur et versée par un tiers.
Ce que dit la température
Le moment culturel de décembre 2024 ne signale pas un différend sur le réglage des franchises. Les balles et les sondages vous disent que le public a cessé de débattre des paramètres pour débattre des cadres : s'agit-il d'un objet qui devrait avoir un prix, tout simplement ? La position de Sanders est la forme forte de l'un de ces cadres ; la réponse de l'appareil dominant en est un autre. Tous deux méritent un examen sérieux. Or la science économique dominante avait déjà une réponse précise à la question du genre d'objet. Elle l'a publiée en 1963.
Le courant dominant n'a pas attendu les douilles pour admettre que la santé n'était pas un marché ordinaire. L'aveu est consigné noir sur blanc depuis soixante ans, dans l'article d'un économiste qui recevrait plus tard le prix Nobel. La question est de savoir ce qui découle du fait que Kenneth Arrow avait raison.
L'aveu d'Arrow
« Les problèmes économiques propres aux soins médicaux peuvent s'expliquer comme des adaptations à l'existence d'une incertitude sur la survenue de la maladie et sur l'efficacité du traitement. »
— Kenneth Arrow, « Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care », American Economic Review, 1963
Dix ans après avoir démontré les théorèmes du bien-être qui ont fait des marchés concurrentiels l'idéal des manuels, Arrow a écrit l'article qui concède que la santé viole leurs conditions sur tous les fronts. L'aveu fondateur, venu de l'intérieur.
Arrow a passé les violations en revue une à une. Asymétrie d'information : votre oncologue sait sur votre tumeur des choses que vous êtes incapable d'évaluer, quel que soit le nombre d'onglets Doctissimo que vous ouvrez. Le médecin est à la fois celui qui pose le diagnostic et celui qui vend, ce qui signifie que le vendeur décide de la quantité que vous achetez. Aléa moral : une fois assuré, le coût marginal d'une consultation tombe au niveau de votre ticket modérateur, bien en dessous de son coût social marginal. La consommation dépasse le niveau efficient. Sélection adverse : les personnes les plus pressées d'acheter une assurance sont celles qui ont le plus de chances d'en avoir besoin, ce qui fait monter les primes, ce qui chasse les personnes en bonne santé, ce qui fait de nouveau monter les primes. Inélasticité de la demande en urgence : on ne fait pas jouer la concurrence pour une ambulance. Les signaux-prix ne disciplinent pas un acheteur qui ne peut pas renoncer.
Chacune viole une condition du premier théorème du bien-être. Prenez les quatre ensemble, comme l'a fait Arrow, et le cadre dominant vous dit lui-même que la santé est le cas d'école où les marchés laissés à eux-mêmes échouent.
Le modèle des « citrons » d'Akerlof (1970) formalise la sélection adverse en assurance. La disposition à payer croît avec la perte espérée $E[L_i]$. En concurrence, les primes égalent le remboursement espéré dans le groupe assuré. Si les assureurs ne peuvent pas observer $L_i$, la prime d'équilibre $p$ est solution de :
$$p = E[L_i \mid \text{type } i \text{ buys at premium } p]$$Quand $p$ augmente, les types à faible $L$ se retirent, ce qui élève l'espérance conditionnelle, et donc $p$. Des équilibres stables à couverture complète peuvent ne pas exister. L'extension de Rothschild-Stiglitz montre que les contrats mutualisés sont instables et que les équilibres séparateurs peuvent ne pas exister. Arrow 1963 ouvre la lignée, Akerlof 1970 formalise la sélection adverse, Spence 1973 ajoute le signal, Rothschild-Stiglitz 1976 la porte sur les marchés de l'assurance, et la conception de mécanismes la referme : un arc retracé comme histoire intellectuelle dans Histoire de la pensée économique, ch. 11 §11.3 : Les citrons et le signal : l'asymétrie d'information.
Les assureurs ne peuvent pas savoir qui est malade avant de l'assurer, alors ils tarifent au risque moyen. Les clients en meilleure santé regardent ce prix au risque moyen, jugent qu'il n'en vaut pas la peine et n'achètent pas. Le groupe assuré devient plus malade, le prix monte, la couche suivante de clients en bonne santé s'en va. Répétez le cycle et il ne reste que les malades chroniques, précisément ceux sur lesquels l'assurance est censée répartir le risque. La participation universelle brise la spirale, et c'est pourquoi tout système d'assurance qui fonctionne la rend obligatoire.
Pour le traitement formel complet, voir le chapitre 4 d'Économie : Défaillances du marché.
Ce qui découle du fait qu'Arrow a raison
« Reconnaître que les soins médicaux ne satisfont pas les hypothèses d'un modèle concurrentiel justifie que l'on s'écarte de la norme concurrentielle. »
— d'après Arrow, « Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care », 1963
Le cadre de Sanders présenté à l'étape 1 lit Arrow comme un appui. Dans cette lecture, le courant dominant concède lui-même que le marché échoue, et le rejet du cadre est donc justifié. Si vous accordez Arrow, vous accordez que l'argument du manuel en faveur d'un marché concurrentiel de la santé est tombé. Ce que vous n'accordez pas, c'est que le payeur unique serait la seule option restante. Arrow concluait que des institutions apparaissent pour prendre en charge les défaillances, qu'il s'agisse de l'autorisation d'exercer, de la mutualisation par l'assurance, des relations réglementées avec les prestataires ou de la provision publique, et que la question de conception porte sur le dosage qui donne les meilleurs résultats. Le refus catégorique du marché est l'une des réponses que cette question de conception autorise.
Le différend, resserré
La question du cadre a une réponse, et cette réponse est acquise depuis 1963. La santé n'est pas un marché de manuel. « Le marché disciplinera les coûts par le choix du consommateur » est une position que la science économique dominante a rejetée il y a soixante ans. Là où des économistes raisonnables divergent, c'est sur la combinaison de monopsone à payeur unique, de tarification commune à tous les payeurs, de concurrence régulée et de provision publique qui traite le mieux les défaillances identifiées.
Accorder Arrow ramène la question à la conception. Les États-Unis dépensent par habitant deux fois la moyenne de l'OCDE et obtiennent près de trois années de vie en moins. Où va l'argent ? Un article paru en 2019 dans le Quarterly Journal of Economics a chiffré une grosse partie de la réponse.
La majoration de 15,3 %
« Les prix hospitaliers sur les marchés en monopole sont supérieurs de 15,3 % à ceux des marchés comptant quatre hôpitaux ou plus... La moitié de la variation des dépenses entre les régions américaines tient à la variation des prix d'une région à l'autre, et l'autre moitié à la variation des quantités. »
— d'après Cooper, Craig, Gaynor et Van Reenen, Quarterly Journal of Economics, 2019
Un article évalué par les pairs qui met un chiffre net sur l'une des défaillances d'Arrow. Là où l'hôpital local est en monopole, il facture 15 % de plus que là où quatre hôpitaux ou davantage se font concurrence. C'est une part mesurable de l'écart entre les États-Unis et l'OCDE, et le mécanisme a un nom : le pouvoir de négociation que des prestataires concentrés exercent sur des assureurs fragmentés.
La structure de marché est l'appareil pertinent, c'est-à-dire la partie de la microéconomie qui demande ce que deviennent les prix et les quantités quand le nombre de vendeurs diminue. La référence est la concurrence parfaite (beaucoup de vendeurs, un produit identique, aucune marge au-dessus du coût marginal). Le pôle opposé est le monopole (un seul vendeur, une marge déterminée par l'élasticité de la demande). L'espace intermédiaire porte des noms : oligopole de Cournot, concurrence en prix à la Bertrand, concurrence monopolistique, oligopole bilatéral. Les marchés hospitaliers américains se situent plus près du monopole que de la concurrence, et plus ils s'en approchent, plus ils peuvent facturer les assureurs sans perdre de volume.
Le résultat de Cooper et al. est la version empirique de la prédiction du manuel. Les auteurs ont constitué une base de données de demandes de remboursement adressées aux assureurs privés, mesuré la concentration hospitalière locale à l'aide de l'indice de Herfindahl-Hirschman et identifié la majoration à partir de la variation entre régions. Le chiffre est corrigé de la composition des cas traités, de la qualité et d'une longue liste de facteurs de confusion. Il estime quelle part de la dépense de santé américaine est une rente prélevée par des prestataires concentrés, par opposition à la dépense qui achète de vrais soins.
Pour l'appareil de la concentration, de l'oligopole et de la mesure en droit de la concurrence, voir le chapitre 6 : Structures de marché et théorie des jeux. La définition de l'IHH, le résultat de Cournot-Nash et le modèle de l'oligopole bilatéral s'y trouvent tous.
« C'est littéralement le secteur le plus facile à bousculer, à désintermédier, que j'aie jamais connu... Les trois PBM dominants font passer le cours de l'action avant la santé. »
— Mark Cuban, STAT First Opinion Podcast (oct. 2024) et table ronde de la Maison-Blanche sur la baisse des coûts de santé (mars 2024)
Contre la majoration hospitalière, le remède est davantage de marché.
Cost Plus Drugs vend les génériques courants avec une marge de 15 % et bat de 50 à 90 % les prix négociés par les PBM. La majoration hospitalière est le symptôme d'une concurrence insuffisante. La réponse de conception du courant dominant désigne le droit de la concurrence et la transparence.
Une part mesurable de l'écart
Une part significative de l'écart de dépenses entre les États-Unis et l'OCDE est une rente prélevée par des prestataires concentrés et par les intermédiaires que sont les PBM. Le résultat de Cooper et al. chiffre la part hospitalière, les données de Cost Plus Drugs la part des génériques. Ensemble, ils esquissent un système où le problème de conception de marché est identifiable et, en principe, soluble avec l'appareil dont la science économique dominante dispose déjà. C'est l'argument en faveur de la lecture « plus de marché, mieux conçu ». Les rentes n'expliquent pourtant pas tout l'écart, et les parties de la santé où la concurrence échoue le plus ne sont pas celles où Cost Plus Drugs a sa chance.
Si les rentes expliquaient tout l'écart, la réponse serait le droit de la concurrence plus la désintermédiation, et l'affaire serait close. Ce n'est pas le cas. Les pays de comparaison de l'OCDE qui égalent l'espérance de vie américaine pour moitié moins cher ne font pas mieux en matière de concurrence entre chaînes hospitalières. Ce qui les distingue, ce sont des systèmes d'assurance structurellement différents. La question du cadre revient donc. Peut-être Sanders a-t-il, après tout, la meilleure lecture.
L'argument du payeur unique, dans toute sa force
« L'échange de reins est un marché sans argent. L'essentiel de ce que cherche à faire la conception de marchés consiste à déterminer quels marchés ont besoin d'argent et lesquels fonctionnent mieux sans. »
— Alvin Roth, prix Nobel d'économie 2012, sur la conception de marchés et l'échange de reins
La phrase de Roth est la réponse de l'appareil à la question que les cadrages de Friedman et de Sanders posent tous deux avec insistance : quels sous-marchés de la santé gagnent à passer par des prix en monnaie, et lesquels fonctionnent mieux avec une autre règle d'allocation ? Roth et ses collaborateurs ont conçu la plateforme américaine d'échange de reins qui fonctionne aujourd'hui sans recourir à l'argent, et cette conception a sauvé des milliers de vies. Cette preuve d'existence reformule la question. L'argument est que toutes les autres démocraties riches ont mené l'expérience institutionnelle, et que les résultats plaident pour un système structurellement différent de celui des États-Unis.
L'appareil pertinent est la question de la conception de mécanismes : étant donné les défaillances de marché identifiées par Arrow, quel arrangement institutionnel produit le meilleur résultat en termes de bien-être ? Les candidats sont le monopsone à payeur unique (un seul acheteur, en général l'État, négocie les prix au nom de toute la population, comme au Canada ou au Royaume-Uni), la tarification commune à tous les payeurs (plusieurs assureurs, mais des prix réglementés uniformes, comme dans le Maryland ou en France), la concurrence régulée avec obligation d'assurance universelle (Allemagne, Suisse, Pays-Bas), l'épargne médicale obligatoire (le Medisave de Singapour, que Phua Kai Hong et le ministère singapourien de la Santé présentent comme un régime combinant responsabilité individuelle et couverture des risques catastrophiques, conçu pour soustraire le financement de la santé au cycle budgétaire) et l'option publique superposée aux marchés privés (le système américain actuel, complété par une couche « Medicare pour tous ceux qui le veulent »). La plupart sont des inventions de l'après-guerre. La maturation de l'assurance sociale dans l'Allemagne héritière de Bismarck et la fondation du National Health Service britannique en 1948 s'inscrivent dans la mise en place de l'État-providence d'après-guerre que retrace Histoire économique, chapitre 14 : L'âge d'or de l'après-guerre et la décolonisation (1945–1971).
Chaque arrangement est une manière différente de traiter les quatre défaillances d'Arrow. Le payeur unique règle la sélection adverse en rendant la participation universelle obligatoire, et s'attaque au problème de la majoration hospitalière en donnant à l'État un pouvoir de négociation de monopsone face aux prestataires. La tarification commune à tous les payeurs traite les mêmes problèmes par la réglementation des prix plutôt que par le monopsone. La concurrence régulée conserve plusieurs assureurs mais neutralise la sélection adverse par la tarification communautaire et l'obligation individuelle de s'assurer. L'épargne médicale obligatoire remplace la mutualisation des risques par un couple épargne forcée et assurance catastrophe, et s'appuie sur une forte provision publique pour les risques extrêmes. Le bilan empirique de ces modèles couvre des décennies et reste assez cohérent. Tous produisent une dépense dans la moyenne de l'OCDE, soit à peu près la moitié du niveau américain, avec une espérance de vie supérieure de deux à trois ans. Les États-Unis ont pris la direction opposée après les années 1970. Cette divergence fait partie de l'arc de déréglementation d'après 1971 retracé dans Histoire économique, chapitre 16 : La stagflation et le tournant néolibéral (1971–1990).
La question plus profonde que pose l'appareil, à savoir quel mécanisme d'allocation convient à quel sous-marché, est précisément celle à laquelle la conception de mécanismes et la conception de marchés existent pour répondre. Roth et ses collaborateurs ont bâti sur cet appareil la plateforme américaine d'échange de reins, et Hurwicz, Maskin et Myerson en ont posé les fondements formels. Pour la boîte à outils (compatibilité des incitations, principe de révélation, mécanismes VCG, marchés d'appariement), voir le chapitre 12 : Conception de mécanismes et de marchés. L'arc intellectuel qui va de l'aveu d'Arrow sur les défaillances de marché en 1963 à la conception de mécanismes, son aboutissement, en passant par Akerlof, Spence et Rothschild-Stiglitz, forme l'ossature de Histoire de la pensée économique, ch. 11 §11.4 : Inverser le problème : la conception de mécanismes. Pour le cadre de l'économie institutionnelle, qui permet de comprendre comment ces différents arrangements sont apparus et ont perduré, voir le chapitre 18 : Économie institutionnelle. Pour les fondements de la défaillance de marché, le chapitre pertinent est de nouveau le chapitre 4.
Le bilan empirique, dans sa version la plus solide
Arrow a montré en 1963 que la santé viole toutes les conditions des théorèmes du bien-être. Toutes les autres démocraties riches ont pris Arrow au sérieux et ont bâti des systèmes qui soit suppriment le marché privé de l'assurance, soit le réglementent si fortement qu'il cesse de fonctionner comme un marché au sens du manuel. Ces systèmes atteignent en moyenne une dépense de 6 000 dollars par habitant, contre 13 000 dollars aux États-Unis, et une espérance de vie de 81 ans, contre 78. Chacun de ces chiffres provient d'un système qui existe.
La réponse des défenseurs du courant dominant, selon laquelle « le payeur unique ne peut pas passer politiquement », esquive la question. L'argument de Sanders est que traiter la santé comme un marché produit des catégories de préjudices, qu'il s'agisse des refus de remboursement, des factures surprises ou des faillites pour frais médicaux, qu'aucune amélioration de la conception du marché ne fait disparaître, et que décembre 2024 montre des électeurs parvenus à la même conclusion.
La réponse de l'appareil dominant sous-pondère le coût en dignité qu'il y a à donner un prix aux soins. Deux patients aux pathologies et aux résultats identiques vivent des expériences d'une tout autre nature si l'un a été soigné sans jamais voir de facture et si l'autre a passé six mois à négocier avec un assureur. Le cadre dominant peut intégrer cela comme une externalité non pécuniaire, mais cette intégration est une échappatoire : elle convertit une exigence morale en note de bas de page du calcul de bien-être. Le cadre de Sanders la place au centre.
Le cadre compte
La réponse de l'appareil dominant est partielle. Elle rend compte du mécanisme de prélèvement de rente, chiffre les pertes de bien-être dues aux défaillances de marché et identifie quels choix de conception corrigent quelles défaillances. Elle sous-pondère deux choses : la contrainte de faisabilité politique que désignent les partisans du payeur unique quand ils répondent « alors construisez-le », et la dimension de dignité à laquelle réagissaient les électeurs en décembre 2024. Une réponse complète associe la rigueur de la conception de mécanismes propre au cadre dominant et une réponse à la question de cadrage, marché ou droit, sous-marché par sous-marché. Certains sous-marchés de la santé devraient avoir des prix et de la concurrence, d'autres non.
Un système « payeur unique pour tout » a le même problème à l'envers. Il traite les parties de la santé où la discipline du marché fonctionne (médicaments génériques, soins ambulatoires courants) comme celles où elle ne fonctionne pas (urgences, oncologie). La bonne conception est calibrée. Un exemple est arrivé en 2023, avec un médicament dont le coût marginal de production est d'environ deux dollars.
L'hybride calibré
« L'an dernier, j'ai signé une loi plafonnant l'insuline à 35 dollars pour les personnes âgées et j'ai appelé les laboratoires pharmaceutiques à baisser d'eux-mêmes leurs prix pour tout le monde. Aujourd'hui, Eli Lilly l'a fait. C'est une avancée majeure, et il est temps que les autres fabricants suivent. »
— le président Biden, mars 2023, à propos du plafonnement par Eli Lilly de l'insuline à 35 dollars par mois et de la baisse du prix catalogue de l'Humalog de 274,70 à 66,40 dollars
Un médicament dont le coût marginal de production est d'environ deux dollars, affiché à 274 dollars pendant un siècle grâce à des prolongations de brevet et à des retouches de formulation, ramené à 66 dollars par un simple communiqué de presse sous l'effet conjugué de la pression législative et de l'opprobre public. Un exemple de ce que l'intervention législative peut faire sur un sous-marché où le cadre marchand du manuel a échoué.
L'insuline est un sous-marché où toutes les conditions d'une tarification concurrentielle font défaut. La demande est parfaitement inélastique pour les diabétiques chroniques. Les prolongations de brevet obtenues par des retouches de formulation (insuline glargine, insuline lispro) ont maintenu les barrières à l'entrée pendant des décennies après l'expiration des brevets d'origine. Les systèmes de remises des PBM ont rendu toute transparence des prix impossible en officine. La structure de marché était de fait un oligopole réglementé qui prélevait le surplus maximal sur une population à demande inélastique, incapable de sortir du marché. La prédiction du manuel correspond exactement au résultat observé : des prix très supérieurs au coût marginal, durables, et une rente captée par le producteur.
La disposition de l'Inflation Reduction Act sur la négociation des prix par Medicare et la pression publique de l'administration Biden ont changé l'environnement institutionnel sans changer l'appareil. Eli Lilly n'a pas soudain découvert une façon moins coûteuse de fabriquer de l'insuline. Le coût politique du maintien d'un prix catalogue de 274 dollars a dépassé le manque à gagner d'une baisse. La disposition de l'IRA elle-même revient en partie sur la clause de non-ingérence du Medicare Modernization Act de 2003, qui prolongeait sous Bush l'arc de déréglementation d'après les années 1970 retracé dans Histoire économique, chapitre 16 : La stagflation et le tournant néolibéral (1971–1990). La question économique pertinente est de savoir quelles institutions fixent les prix auxquels le marché s'équilibre. Un siècle passé à laisser décider le fabricant a produit 274 dollars. Un an d'opprobre public, doublé de la menace d'une négociation par Medicare, a produit 66 dollars.
Sur les sous-marchés où les producteurs prélèvent une rente de monopole sur une demande inélastique, « plus de concurrence » n'a rien sur quoi agir : il n'existe aucune concurrence réelle à introduire, et le succès de Cost Plus Drugs dans la distribution de génériques ne se transpose pas aux médicaments brevetés dont l'exclusivité a été prolongée. Le bon outil est l'intervention directe sur les prix. La logique pigouvienne ne s'applique pas vraiment (il n'y a pas d'externalité à internaliser), mais la logique du contre-pouvoir de monopsone s'applique, tout comme l'économie politique la plus élémentaire : quand le pouvoir de marché du producteur est total, c'est le levier du régulateur qui détermine le prix.
« Les coûts de la santé sont supportés par nous, en tant que société. Une fois que nous laissons les hôpitaux fusionner, nous devons vivre avec les effets néfastes d'un marché concentré, si bien que ces fusions méritent un examen plus approfondi... La propriété [du capital-investissement], de court terme, à haut risque et à faibles conséquences, peut encourager une approche “flip and strip”. »
— Lina Khan, présidente de la FTC, audition devant le Congrès et intervention à l'atelier Private Capital, Public Impact, 2024
Le droit de la concurrence était le bon outil. Le pays l'a eu pendant quatre ans, puis l'a perdu.
Khan a été la responsable de la concurrence la plus offensive d'une génération. Elle a qualifié de « flip and strip » (acheter, dépouiller, revendre) les rachats en série de chaînes hospitalières par le capital-investissement. Elle est partie sous l'administration Trump, en 2025. La réponse par la conception de marché à la majoration hospitalière exige un engagement institutionnel, et cet engagement s'est révélé fragile.
La position
La santé est un marché à certains endroits et pas à d'autres. Là où les acheteurs peuvent comparer et les vendeurs entrer, c'est-à-dire les médicaments génériques, les soins ambulatoires courants, les analyses de laboratoire, une grande partie des soins dentaires et d'optique, la discipline du marché conjuguée à l'application du droit de la concurrence donne de bons résultats, et le pays devrait en faire davantage. Là où dominent l'asymétrie d'information et l'inélasticité de la demande, c'est-à-dire les urgences, l'oncologie, la chirurgie complexe, les soins psychiatriques aigus, la concurrence est le mauvais outil, et l'appareil dominant désigne la fixation réglementée des tarifs ou la négociation en monopsone. La mutualisation par l'assurance est précisément un sous-marché où la sélection adverse rend l'assurance privée concurrentielle structurellement fragile, et le reste de l'OCDE a compris que la participation universelle, jointe à une négociation réglementée ou en monopsone, est la conception qui fonctionne. Le bon verdict pour les États-Unis est un hybride calibré : payeur unique ou tarification commune à tous les payeurs pour l'assurance et la fixation des prix sur les sous-marchés à demande inélastique, discipline du marché pour l'innovation dans la prestation des soins et les sous-marchés à demande élastique, et un engagement structurel intégré pour que la conception ne dépende pas, chaque année, d'une présidence de la FTC disposée à engager des poursuites. Trois réserves : la voie politique pour y parvenir n'est pas en vue, le calibrage se discute sous-marché par sous-marché, et la dimension de dignité qui a porté le moment culturel de décembre 2024 n'est pleinement prise en compte par aucune des options de l'appareil.
Où cela nous mène
L'ossature de l'argument :
- Le moment culturel est un différend sur le cadre (étape 1). Les douilles et les sondages signalent que le public a cessé de débattre des paramètres pour débattre de la question de savoir si la santé doit avoir un prix.
- La science économique dominante a concédé la question du cadre dès 1963 (étape 2). Arrow a montré que la santé viole toutes les conditions des théorèmes du bien-être. « Le marché s'en chargera » n'est pas une position défendable au sein de la science économique dominante.
- Une part significative de l'écart entre les États-Unis et l'OCDE est une rente (étape 3). Cooper et al. chiffrent la majoration hospitalière à 15,3 %, et Cost Plus Drugs documente des marges de 50 à 90 % prélevées sur les génériques. Pour ces sous-marchés, davantage de marché avec application du droit de la concurrence est la bonne réponse.
- L'argument du payeur unique a une force empirique (étape 4). Toutes les autres démocraties riches font fonctionner des systèmes d'assurance structurellement différents et obtiennent une dépense dans la moyenne de l'OCDE, soit la moitié du niveau américain, avec deux à trois années d'espérance de vie de plus. La contrainte de faisabilité politique et la dimension de dignité ont leur place dans le calcul.
- La bonne réponse se calibre sous-marché par sous-marché (étape 5). L'insuline à 66 dollars montre ce que l'intervention législative peut faire là où la concurrence n'est pas possible, et le départ de Khan montre ce que le droit de la concurrence peut et ne peut pas accomplir face aux aléas politiques. C'est à un hybride que l'on aboutit, payeur unique pour l'assurance et marché pour la prestation des soins, avec un engagement structurel intégré.
La santé est un faisceau de sous-marchés aux modes de défaillance différents, et la bonne réponse institutionnelle est diverse en proportion. Le différend sur le cadre que signalaient les douilles oblige le pays à décider quels sous-marchés restent des marchés et lesquels deviennent des droits réglementés. Cette décision est politique. Mais le contenu technique de la science économique dominante resserre l'éventail des positions défendables bien plus que ne le laisse croire le débat public.