Ist Gesundheitsversorgung ein Markt?
Im Dezember 2024 wurde in Midtown Manhattan der Vorstandschef von UnitedHealthcare erschossen, auf den Patronen standen die Wörter „verzögern“, „verweigern“ und „verschleppen“. Eine relative Mehrheit der jüngeren Amerikaner nannte die Tat akzeptabel. Die Frage dahinter: Ist das ein Markt, der bessere Regeln braucht, oder ein Bereich menschlichen Lebens, der nie einen Preis hätte bekommen dürfen?
Als Debattengraph anzeigenVerzögern, verweigern, verschleppen
„Auf den bei der Tat verwendeten Patronenhülsen standen die Wörter ‚delay‘, ‚deny‘ und ‚depose‘, zu Deutsch etwa verzögern, verweigern, verschleppen. Sie spielen an auf ‚delay, deny, defend‘, die Formel, mit der Prozessanwälte beschreiben, wie Versicherer sich gegen die Auszahlung von Leistungen sträuben, und zugleich der Titel eines branchenkritischen Buchs von 2010.“
— zusammengefasst aus Berichten der New Yorker Polizei (NYPD) und der Presse über die Tötung von Brian Thompson, Dezember 2024
Ein beträchtlicher Teil der Öffentlichkeit las die Inschrift und fand darin etwas beschrieben, das er selbst erlebt hatte. Man muss die Tat nicht gutheißen, um das kulturelle Signal ernst zu nehmen. Wenn eine abgelehnte Leistung einer relativen Mehrheit der Wähler wie körperliche Gewalt vorkommt, geht der Streit nicht mehr um Zuzahlungen.
Was für ein Gegenstand ist Gesundheitsversorgung? Ein Ökonomielehrbuch würde sie in eine von drei Schubladen sortieren: ein normales Gut (Sie kaufen zum geltenden Preis so viel, wie Sie wollen), ein öffentliches Gut (nicht rivalisierend, nicht ausschließbar, der Staat stellt es bereit) oder ein Markt mit so gravierenden Friktionen, dass das Standardbild von Angebot und Nachfrage Sie in die Irre führt. In die erste Schublade gehört Gesundheitsversorgung nicht. Beim Krankenwagen vergleicht niemand Preise. In die zweite gehört sie auch nicht. Ihre Blinddarmoperation ist rivalisierend, und vom Operationssaal kann man ausgeschlossen werden. Die Frage ist also, welche Friktionen es sind und wie stark sie verzerren, was das Lehrbuch vorhersagt.
Zwei andere Lesarten kursieren in der öffentlichen Debatte, und beide verweigern sich der Frage. Die erste sagt, Gesundheitsversorgung sei grundsätzlich kein Marktgut und schon die Rahmung sei die Krankheit. Das ist die Position von Bernie Sanders, die unten zu Wort kommt. Die zweite sagt, Gesundheitsversorgung sei ein normaler Markt, den Überregulierung funktionsunfähig gemacht hat: die libertäre Rahmung. Die mittlere Lesart, die das Mainstream-Instrumentarium stillschweigend einnimmt, lautet: Gesundheitsversorgung ist ein Markt mit schweren und klar benannten Formen des Marktversagens, und die politische Frage ist, welche Kombination aus Marktdesign, Regulierung und öffentlicher Bereitstellung dieses Versagen am besten eindämmt.
Gesundheitsversorgung als Menschenrecht
„Die Aufgabe eines vernünftigen und menschlichen Gesundheitssystems ist es, allen eine hochwertige Versorgung als Menschenrecht zu gewähren. Seine Aufgabe ist es nicht, den Versicherungs- und Pharmakonzernen jedes Jahr zig Milliarden Dollar einzubringen.“
— Senator Bernie Sanders, „It’s time to guarantee healthcare to all Americans as a human right“, The Guardian, Mai 2023
Erst der Preis für Versorgung erzeugt die Ablehnungen, die Ablehnungen erzeugen die Inschrift auf den Patronen, und die Verteidiger des Systems versuchen es immer wieder mit mehr Markt zu reparieren: engere Versorgernetze, höhere Selbstbehalte, ACOs, die Privatisierung über Medicare Advantage. Ein halbes Jahrhundert dieser Experimente hat Kosten in doppelter Höhe des OECD-Durchschnitts und eine um fast drei Jahre niedrigere Lebenserwartung hervorgebracht. Nach Sanders’ Rahmung fiel der Kategorienfehler ins Jahr 1942, als die arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherung zum kriegsbedingten Ausweg aus den Lohnkontrollen wurde (die Chronologie der Kriegswirtschaft steht in Wirtschaftsgeschichte, Kap. 13: Der Zweite Weltkrieg und die Bretton-Woods-Ordnung), und jede spätere Korrektur war nur ein Flicken auf diesem Kategorienfehler.
„Niemand gibt das Geld eines anderen so klug oder so sparsam aus wie sein eigenes.“
— Milton Friedman, „How to Cure Health Care“, The Public Interest, Winter 2001
Friedmans Rahmung dreht die These vom Kategorienfehler um. Der Fehler von 1942 bestand darin, das Preissignal vom Patienten abzukoppeln. Bindet man die Gesundheitsausgaben an einen Dritten, ob Arbeitgeber, Versicherer oder Staat, dann hört der Käufer auf zu vergleichen, der Anbieter hört auf zu konkurrieren, und der Preis steigt ungebremst. Jeder „Flicken“, den Sanders kritisiert, ob HMOs, Selbstbehalte, ACOs oder Medicare Advantage, folgt aus der Verzerrung durch die Drittzahlung und nicht daraus, dass Versorgung überhaupt einen Preis hat. Friedmans libertäres Rezept war die Rückkehr zur Direktzahlung: eine Versicherung mit hohem Selbstbehalt für die katastrophalen Extremfälle, medizinische Sparkonten für die Routineausgaben und die Abschaffung der steuerlichen Verzerrung zugunsten der Arbeitgeberversicherung, die das Drittzahlerarrangement festgeschrieben hat. So gelesen zeigen die OECD-Vergleichsländer, dass regulierte, preiskontrollierte Mehrzahlersysteme mit Versicherungspflicht besser abschneiden als die US-typische arbeitgeberfinanzierte Absicherung über Dritte.
Was die Temperatur verrät
Der kulturelle Moment vom Dezember 2024 zeigt keinen Streit über die Feinjustierung von Selbstbehalten an. Die Patronen und die Umfragen sagen Ihnen, dass die Öffentlichkeit aufgehört hat, über Parameter zu streiten, und angefangen hat, über Rahmungen zu streiten: Ist das überhaupt ein Gegenstand, der einen Preis haben sollte? Sanders’ Position ist die starke Form der einen Rahmung, die Antwort des Mainstream-Instrumentariums ist eine andere. Beide verdienen eine ernsthafte Auseinandersetzung. Die Mainstream-Ökonomik hatte auf die Frage, was für ein Gegenstand das ist, längst eine präzise Antwort. Sie hat sie 1963 veröffentlicht.
Der Mainstream hat nicht auf die Patronen gewartet, um einzuräumen, dass Gesundheitsversorgung kein normaler Markt ist. Das Eingeständnis liegt seit sechzig Jahren schriftlich vor, in einem Aufsatz eines Ökonomen, der später den Nobelpreis erhalten sollte. Die Frage ist, was daraus folgt, dass Kenneth Arrow recht hatte.
Arrows Eingeständnis
„Die besonderen ökonomischen Probleme der medizinischen Versorgung lassen sich als Anpassungen an die Unsicherheit über das Auftreten von Krankheiten und über die Wirksamkeit der Behandlung erklären.“
— Kenneth Arrow, „Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care“, American Economic Review, 1963
Ein Jahrzehnt, nachdem er die Wohlfahrtssätze bewiesen hatte, die den Wettbewerbsmarkt zum Lehrbuchideal machten, schrieb Arrow den Aufsatz, der einräumt, dass die Gesundheitsversorgung die Bedingungen dieser Sätze an jeder Front verletzt. Das grundlegende Eingeständnis, von innen heraus.
Arrow ging die Verletzungen eine nach der anderen durch. Informationsasymmetrie: Ihr Onkologe weiß Dinge über Ihren Tumor, die Sie nicht beurteilen können, egal wie viele Gesundheitsratgeber Sie im Browser öffnen. Der Arzt stellt die Diagnose und verkauft zugleich die Behandlung, das heißt, der Verkäufer entscheidet, wie viel Sie kaufen. Moral Hazard (moralisches Risiko): Sobald Sie versichert sind, sinken Ihre Grenzkosten eines Arztbesuchs auf die Zuzahlung, und die liegt weit unter den gesellschaftlichen Grenzkosten des Besuchs. Der Konsum steigt über das effiziente Niveau. Adverse Selektion: Wer am eifrigsten eine Versicherung kaufen will, braucht sie am wahrscheinlichsten. Das treibt die Prämien nach oben, was die Gesunden vertreibt, was die Prämien erneut nach oben treibt. Unelastische Nachfrage im Notfall: Einen Krankenwagen sucht man sich nicht nach dem Preis aus. Preissignale disziplinieren keinen Käufer, der nicht gehen kann.
Jede dieser Verletzungen verstößt gegen eine Bedingung des ersten Wohlfahrtssatzes. Nimmt man alle vier zusammen, wie Arrow es tat, dann sagt Ihnen der Mainstream-Ansatz selbst, dass Gesundheitsversorgung der Lehrbuchfall ist, in dem Märkte ohne Eingriff versagen.
Akerlofs Modell des „Markts für Zitronen“ (Gebrauchtwagen schlechter Qualität) von 1970 formalisiert die adverse Selektion bei Versicherungen. Die Zahlungsbereitschaft steigt mit dem erwarteten Schaden $E[L_i]$, und unter Wettbewerb entsprechen die Prämien der erwarteten Auszahlung im Pool. Können Versicherer $L_i$ nicht beobachten, dann löst die Gleichgewichtsprämie $p$ die Gleichung:
$$p = E[L_i \mid \text{type } i \text{ buys at premium } p]$$Steigt $p$, scheiden die Typen mit niedrigem $L$ aus, der bedingte Erwartungswert steigt und mit ihm $p$. Stabile Gleichgewichte mit Vollversicherung existieren unter Umständen nicht. Die Erweiterung von Rothschild und Stiglitz zeigt, dass Pooling-Verträge instabil sind und separierende Gleichgewichte womöglich gar nicht existieren. Arrow 1963 eröffnet die Denklinie, Akerlof 1970 formalisiert die adverse Selektion, Spence 1973 ergänzt das Signalisieren, Rothschild und Stiglitz 1976 übertragen sie auf Versicherungsmärkte, und das Mechanismusdesign schließt sie ab. Ideengeschichtlich nachgezeichnet ist dieser Bogen in Ideengeschichte, Kap. 11 §11.3: Die Zitronen und das Signal.
Versicherer können vor Vertragsabschluss nicht erkennen, wer krank ist, also kalkulieren sie mit dem Durchschnittsrisiko. Die gesündesten Kunden sehen den Preis für das Durchschnittsrisiko, finden ihn zu hoch und kaufen nicht. Der Pool wird kränker, der Preis steigt, die nächste Schicht gesunder Kunden steigt aus. Dreht sich dieser Kreislauf weiter, bleiben nur die chronisch Kranken übrig, also genau die Menschen, deren Risiko die Versicherung auf viele Schultern verteilen soll. Die Teilnahme aller durchbricht die Spirale, und deshalb schreibt jedes funktionierende Versicherungssystem sie vor.
Die vollständige formale Behandlung steht in Kapitel 4 der Volkswirtschaftslehre: Marktversagen.
Was daraus folgt, dass Arrow recht hat
„Die Einsicht, dass die medizinische Versorgung die Annahmen eines Wettbewerbsmodells nicht erfüllt, rechtfertigt Abweichungen von der Wettbewerbsnorm.“
— sinngemäß nach Arrow, „Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care“, 1963
Die Sanders-Rahmung aus Schritt 1 liest Arrow als Bestätigung. So gelesen räumt der Mainstream selbst ein, dass der Markt versagt, und die grundsätzliche Ablehnung des Markts als Rahmung ist gerechtfertigt. Wer Arrow zustimmt, räumt ein, dass das Lehrbuchargument für einen Wettbewerbsmarkt im Gesundheitswesen hinfällig ist. Nicht eingeräumt ist damit, dass eine Einheitsversicherung (Single-Payer-System) die einzige verbleibende Option wäre. Arrow folgerte, dass Institutionen entstehen, um mit dem Versagen umzugehen, etwa die berufliche Zulassung, Versicherungspools, regulierte Beziehungen zu den Leistungserbringern und staatliche Bereitstellung, und dass die Designfrage lautet, welche Mischung die besten Ergebnisse liefert. Die grundsätzliche Ablehnung von Märkten ist eine der Antworten, die diese Designfrage zulässt.
Der Streit, eingegrenzt
Die Frage nach der Rahmung hat eine Antwort, und die liegt seit 1963 schriftlich vor. Gesundheitsversorgung ist kein Lehrbuchmarkt. „Der Markt wird die Kosten über die Wahlfreiheit der Konsumenten im Zaum halten“ ist eine Position, die die Mainstream-Ökonomik vor sechzig Jahren verworfen hat. Uneinig sind sich vernünftige Ökonomen darüber, welche Kombination aus dem Monopson einer Einheitsversicherung, einheitlichen Vergütungssätzen für alle Kostenträger, reguliertem Wettbewerb und öffentlicher Bereitstellung mit den benannten Formen des Marktversagens am besten fertig wird.
Wer Arrow recht gibt, verengt die Frage auf das Design. Die USA geben pro Kopf doppelt so viel aus wie der OECD-Durchschnitt und bekommen dafür fast drei Lebensjahre weniger. Wohin geht das Geld? Ein Aufsatz im Quarterly Journal of Economics von 2019 hat einem großen Teil davon eine Zahl gegeben.
Der Aufschlag von 15,3 %
„Die Krankenhauspreise in Monopolmärkten liegen 15,3 Prozent höher als in Märkten mit vier oder mehr Krankenhäusern... Die Hälfte der Ausgabenunterschiede zwischen den Regionen der USA geht auf regionale Preisunterschiede zurück, die andere Hälfte auf Mengenunterschiede.“
— sinngemäß nach Cooper, Craig, Gaynor und Van Reenen, Quarterly Journal of Economics, 2019
Ein begutachteter Aufsatz, der einer von Arrows Formen des Marktversagens eine saubere Zahl gibt. Wo das örtliche Krankenhaus ein Monopol hat, verlangt es 15 Prozent mehr als dort, wo vier oder mehr Krankenhäuser konkurrieren. Das ist ein messbarer Teil der Lücke zwischen den USA und der OECD, und der Mechanismus hat einen Namen: Verhandlungsmacht, mit der konzentrierte Leistungserbringer zersplitterten Versicherern Renten abschöpfen.
Das einschlägige Instrumentarium ist die Marktstruktur, also der Teil der Mikroökonomik, der fragt, was mit Preisen und Mengen geschieht, wenn die Zahl der Anbieter schrumpft. Der Maßstab ist der vollkommene Wettbewerb (viele Anbieter, homogenes Produkt, kein Aufschlag auf die Grenzkosten). Den Gegenpol bildet das Monopol (ein Anbieter, der Aufschlag hängt von der Nachfrageelastizität ab). Der Raum dazwischen hat Namen: Cournot-Oligopol, Bertrand-Preiswettbewerb, monopolistischer Wettbewerb, bilaterales Oligopol. Die amerikanischen Krankenhausmärkte liegen näher am Monopol als am Wettbewerb, und je näher sie daran liegen, desto mehr können sie den Versicherern berechnen, ohne Fallzahlen zu verlieren.
Das Ergebnis von Cooper et al. ist die empirische Entsprechung der Lehrbuchvorhersage. Die Autoren bauten einen Datensatz aus Abrechnungen privater Versicherer auf, maßen die örtliche Krankenhauskonzentration mit dem Herfindahl-Hirschman-Index und identifizierten den Aufschlag über die Variation zwischen den Regionen. Die Zahl ist um Fallmix, Qualität und eine lange Liste von Störfaktoren bereinigt. Sie schätzt, wie viel der amerikanischen Gesundheitsausgaben Rente ist, die konzentrierte Anbieter abschöpfen, im Unterschied zu Ausgaben, mit denen tatsächliche Versorgung bezahlt wird.
Das Instrumentarium zu Konzentration, Oligopol und kartellrechtlicher Messung findet sich in Kapitel 6: Marktstrukturen und Spieltheorie. Die Definition des HHI, das Cournot-Nash-Ergebnis und das Modell des bilateralen Oligopols stehen dort.
„Das ist buchstäblich die Branche, die sich von allen, mit denen ich je zu tun hatte, am leichtesten aufmischen und von ihren Zwischenhändlern befreien lässt... Die drei dominierenden PBMs stellen den Aktienkurs über die Gesundheit.“
— Mark Cuban, STAT First Opinion Podcast (Okt. 2024) und Runder Tisch des Weißen Hauses zur Senkung der Gesundheitskosten (März 2024)
Gegen den Krankenhausaufschlag hilft mehr Markt.
Cost Plus Drugs verkauft gängige Generika mit 15 Prozent Marge und unterbietet die Preise, die über die Pharmacy Benefit Manager (PBMs), die Zwischenhändler im Arzneimittelgeschäft, zustande kommen, um 50–90 Prozent. Der Krankenhausaufschlag ist ein Symptom zu schwachen Wettbewerbs. Die Designantwort des Mainstreams verweist auf Kartellrecht und Transparenz.
Ein messbares Stück der Lücke
Ein erheblicher Teil der Ausgabenlücke zwischen den USA und der OECD ist Rente, die konzentrierte Anbieter und die PBMs als Zwischenhändler abschöpfen. Das Ergebnis von Cooper et al. beziffert den Anteil der Krankenhäuser, die Daten von Cost Plus Drugs den Anteil der Generika. Zusammen zeichnen sie ein System, in dem sich das Problem des Marktdesigns benennen und grundsätzlich mit dem Instrumentarium beheben lässt, das die Mainstream-Ökonomik bereits besitzt. Das ist das Argument für die Lesart „mehr Markt, besser gestaltet“. Die Renten erklären allerdings nicht die ganze Lücke, und die Bereiche der Gesundheitsversorgung, in denen der Wettbewerb am schlimmsten versagt, sind nicht die, in denen Cost Plus Drugs eine Chance hat.
Erklärten die Renten die ganze Lücke, hieße die Antwort Kartellrecht plus Ausschaltung der Zwischenhändler, und wir wären fertig. Sie erklären sie nicht. Die OECD-Vergleichsländer, die die Lebenserwartung der USA zum halben Preis erreichen, betreiben nicht das bessere Kartellrecht gegen Krankenhausketten. Sie haben strukturell andere Versicherungsarrangements. Damit kehrt die Frage nach der Rahmung zurück. Vielleicht liest Sanders die Lage am Ende doch besser.
Das Argument für die Einheitsversicherung in seiner stärksten Form
„Der Nierentausch ist ein Markt ohne Geld. Ein Großteil dessen, was Marktdesign zu leisten versucht, besteht darin herauszufinden, welche Märkte Geld brauchen und welche ohne Geld besser funktionieren.“
— Alvin Roth, Wirtschaftsnobelpreisträger 2012, über Marktdesign und Nierentausch
Roths Satz ist die Antwort des Instrumentariums auf die Frage, auf die Friedmans und Sanders’ Rahmung gleichermaßen drängen: Welche Teilmärkte der Gesundheitsversorgung profitieren von Preisen in Geld, und welche funktionieren mit einer anderen Zuteilungsregel besser? Roth und seine Mitstreiter haben die funktionierende amerikanische Vermittlungsstelle für den Nierentausch ganz ohne Geld entworfen, und dieses Design hat Tausende Leben gerettet. Dieser Existenzbeweis stellt die Frage anders. Das Argument lautet: Jede andere reiche Demokratie hat das institutionelle Experiment durchgeführt, und die Ergebnisse sprechen für ein strukturell anderes Arrangement als das der USA.
Das einschlägige Instrumentarium ist die Frage des Mechanismusdesigns: Welches institutionelle Arrangement liefert angesichts von Arrows Marktversagen das beste Wohlfahrtsergebnis? Zur Wahl stehen die Einheitsversicherung als Monopson (ein einziger Käufer, meist der Staat, verhandelt die Preise für die gesamte Bevölkerung, so in Kanada und im Vereinigten Königreich), einheitliche Vergütungssätze für alle Kostenträger (mehrere Versicherer, aber einheitlich regulierte Preise, so in Maryland und Frankreich), regulierter Wettbewerb mit allgemeiner Versicherungspflicht (Deutschland, die Schweiz, die Niederlande), Zwangssparen für Gesundheitskosten (Singapurs Medisave, das Phua Kai Hong und das singapurische Gesundheitsministerium als Verbindung von Eigenverantwortung und Absicherung gegen Katastrophenfälle beschreiben, entworfen, um die Finanzierung der Gesundheitsversorgung vom Haushaltszyklus abzukoppeln) und eine öffentliche Option über privaten Märkten (das heutige US-System plus eine Medicare-Schicht für alle, die sie wollen). Die meisten davon sind Erfindungen der Nachkriegszeit. Die Reifung der Sozialversicherung im Deutschland Bismarcks und die Gründung des britischen National Health Service 1948 gehören in den Aufbau des Sozialstaats nach dem Krieg, wie ihn Wirtschaftsgeschichte, Kap. 14: Das goldene Zeitalter der Nachkriegszeit und die Dekolonisation schildert.
Jedes dieser Arrangements geht anders mit Arrows vier Formen des Marktversagens um. Die Einheitsversicherung begegnet der adversen Selektion mit der Pflicht zur Teilnahme aller, und das Problem des Krankenhausaufschlags geht sie an, indem sie dem Staat die Verhandlungsmacht eines Monopsons gegenüber den Leistungserbringern verleiht. Einheitliche Vergütungssätze für alle Kostenträger lösen dieselben Probleme über Preisregulierung statt über ein Monopson. Regulierter Wettbewerb behält mehrere Versicherer bei, neutralisiert die adverse Selektion aber über risikounabhängige Einheitsprämien und eine individuelle Versicherungspflicht. Das Zwangssparen ersetzt die Risikoteilung durch ein Paar aus erzwungenem Sparen und Katastrophenversicherung und setzt bei den katastrophalen Extremfällen stark auf staatliche Versorgung. Der Befund über diese Designs hinweg reicht Jahrzehnte zurück und ist recht einheitlich. Alle kommen mit Ausgaben auf OECD-Durchschnittsniveau aus, rund der Hälfte des US-Niveaus, und erreichen eine um zwei bis drei Jahre höhere Lebenserwartung. Die USA schlugen nach den 1970er Jahren den entgegengesetzten Weg ein. Diese Divergenz gehört zu dem Deregulierungsbogen nach 1971, den Wirtschaftsgeschichte, Kap. 16: Stagflation und die neoliberale Wende nachzeichnet.
Die tiefere Frage an das Instrumentarium, welcher Zuteilungsmechanismus für welchen Teilmarkt der richtige ist, ist genau die, für deren Beantwortung es das Fach des Mechanismus- und Marktdesigns gibt. Roth und seine Mitstreiter haben die funktionierende amerikanische Vermittlungsstelle für den Nierentausch auf diesem Instrumentarium aufgebaut, Hurwicz, Maskin und Myerson haben das formale Fundament gelegt. Den Werkzeugkasten (Anreizkompatibilität, Offenbarungsprinzip, VCG-Mechanismen, Matching-Märkte) enthält Kapitel 12: Mechanismusdesign und Marktdesign. Der ideengeschichtliche Bogen, der von Arrows Eingeständnis des Marktversagens 1963 über Akerlof, Spence sowie Rothschild und Stiglitz zum Mechanismusdesign als seinem Höhepunkt führt, ist der Kern von Ideengeschichte, Kap. 11 §11.4: Die Umkehrung des Problems: das Mechanismusdesign. Den institutionenökonomischen Rahmen, der erklärt, wie diese unterschiedlichen Arrangements entstanden sind und fortbestehen, liefert Kapitel 18: Institutionenökonomik. Die Grundlage zum Marktversagen steht wiederum in Kapitel 4.
Der empirische Befund in seiner stärksten Form
Arrow hat 1963 gezeigt, dass die Gesundheitsversorgung jede Bedingung der Wohlfahrtssätze verletzt. Jede andere reiche Demokratie hat Arrow ernst genommen und Systeme gebaut, die den privaten Versicherungsmarkt entweder abschaffen oder so stark regulieren, dass er im Lehrbuchsinn nicht mehr als Markt funktioniert. Diese Systeme kommen im Schnitt mit Ausgaben von 6.000 Dollar pro Kopf aus, gegenüber 13.000 Dollar in den USA, und erreichen eine Lebenserwartung von 81 Jahren gegenüber 78. Jede dieser Zahlen stammt aus einem System, das es wirklich gibt.
Die Entgegnung der Mainstream-Verteidiger, eine Einheitsversicherung sei „politisch nicht durchsetzbar“, weicht der Frage aus. Sanders’ Argument lautet, dass die Behandlung der Gesundheitsversorgung als Markt Schäden hervorbringt (abgelehnte Leistungen, Überraschungsrechnungen, Privatinsolvenzen wegen Arztrechnungen), die sich durch kein noch so gutes Marktdesign beseitigen lassen, und dass der Dezember 2024 zeigt, wie die Wähler zum selben Schluss kommen.
Die Antwort des Mainstream-Instrumentariums unterschätzt, was es die Würde kostet, wenn Versorgung einen Preis bekommt. Zwei Patienten mit gleicher Erkrankung und gleichem Behandlungsergebnis machen grundverschiedene Erfahrungen, wenn der eine behandelt wurde, ohne je eine Rechnung zu sehen, und der andere sechs Monate lang mit einem Versicherer verhandelt hat. Der Mainstream-Ansatz kann das als nichtmonetäre Externalität verbuchen, aber diese Verbuchung ist ein Ausweichmanöver: Sie macht aus einem moralischen Anspruch eine Fußnote in der Wohlfahrtsrechnung. Die Sanders-Rahmung stellt ihn ins Zentrum.
Die Rahmung zählt
Die Antwort des Mainstream-Instrumentariums ist unvollständig. Sie bildet den Mechanismus der Rentenabschöpfung ab, beziffert die Wohlfahrtsverluste durch Marktversagen und zeigt, welche Designentscheidung welches Versagen behebt. Zwei Dinge gewichtet sie zu gering: die Beschränkung durch die politische Durchsetzbarkeit, auf die Befürworter der Einheitsversicherung zeigen, wenn sie sagen „dann baut sie doch“, und die Dimension der Würde, auf die die Wähler im Dezember 2024 reagieren. Eine vollständige Antwort bringt die Strenge des Mechanismusdesigns aus dem Mainstream-Ansatz mit und beantwortet die Frage der Rahmung, Markt oder Menschenrecht, Teilmarkt für Teilmarkt. Manche Teilmärkte der Gesundheitsversorgung sollten Preise und Wettbewerb haben, andere nicht.
Eine „Einheitsversicherung für alles“ hat dasselbe Problem mit umgekehrtem Vorzeichen. Sie behandelt die Bereiche, in denen Marktdisziplin funktioniert, etwa Generika und die ambulante Routineversorgung, genauso wie die Bereiche, in denen sie versagt, etwa Notfallversorgung und Onkologie. Das richtige Design ist austariert. Ein Beispiel kam 2023, mit einem Medikament, dessen Grenzkosten der Herstellung bei rund zwei Dollar liegen.
Das austarierte Mischsystem
„Letztes Jahr habe ich ein Gesetz unterzeichnet, das Insulin für Senioren auf 35 Dollar deckelt, und ich habe die Pharmakonzerne aufgefordert, die Preise von sich aus für alle zu senken. Heute hat Eli Lilly genau das getan. Das ist eine große Sache, und es ist Zeit, dass andere Hersteller folgen.“
— Präsident Biden, März 2023, zur Deckelung des Insulinpreises auf 35 Dollar im Monat durch Eli Lilly und zur Senkung des Listenpreises von Humalog von 274,70 auf 66,40 Dollar
Ein Medikament mit Grenzkosten der Herstellung von rund zwei Dollar, das dank Patentverlängerungen und kleiner Änderungen der Formulierung ein Jahrhundert lang mit 274 Dollar gelistet war, fiel nach gesetzgeberischem Druck und öffentlicher Anprangerung mit einer einzigen Pressemitteilung auf 66 Dollar. Ein Beispiel dafür, was gesetzgeberisches Eingreifen in einem Teilmarkt bewirken kann, in dem der Markt nach Lehrbuch versagt hat.
Insulin ist ein Teilmarkt, in dem jede Bedingung für Wettbewerbspreise versagt. Für chronische Diabetiker ist die Nachfrage vollkommen unelastisch. Patentverlängerungen über Änderungen der Formulierung (Insulin glargin, Insulin lispro) hielten die Markteintrittsbarrieren noch Jahrzehnte nach dem Auslaufen der ursprünglichen Patente hoch. Die Rabattstrukturen der PBMs machten Preistransparenz im Einzelhandel unmöglich. Die Marktstruktur war faktisch ein reguliertes Oligopol, das einer Bevölkerung mit unelastischer Nachfrage, die nicht ausweichen konnte, die größtmögliche Rente abschöpfte. Die Lehrbuchvorhersage ist genau das beobachtete Ergebnis: Preise weit über den Grenzkosten, dauerhaft, und eine Rente, die der Hersteller einstreicht.
Die Regelung des Inflation Reduction Act zu Preisverhandlungen in Medicare und der öffentliche Druck der Regierung Biden haben das institutionelle Umfeld verändert, ohne das Instrumentarium zu verändern. Eli Lilly hat nicht plötzlich einen billigeren Weg entdeckt, Insulin herzustellen. Die politischen Kosten, am Listenpreis von 274 Dollar festzuhalten, überstiegen den Erlös, auf den das Unternehmen mit der Senkung verzichtete. Die IRA-Regelung selbst nimmt teilweise die Nichteinmischungsklausel des Medicare Modernization Act von 2003 zurück, jene Fortsetzung des Deregulierungsbogens nach den 1970er Jahren unter Bush, die Wirtschaftsgeschichte, Kap. 16: Stagflation und die neoliberale Wende nachzeichnet. Die einschlägige Ökonomik handelt davon, welche Institutionen über die markträumenden Preise entscheiden. Ein Jahrhundert, in dem der Hersteller entscheiden durfte, brachte 274 Dollar hervor. Ein Jahr öffentlicher Anprangerung plus die Drohung mit Medicare-Verhandlungen brachte 66 Dollar.
In Teilmärkten, in denen Hersteller aus unelastischer Nachfrage eine Monopolrente abschöpfen, hat „mehr Wettbewerb“ keinen Ansatzpunkt: Es gibt keinen nennenswerten Wettbewerb, den man einführen könnte, und der Erfolg von Cost Plus Drugs im Generikavertrieb lässt sich nicht auf patentierte Medikamente mit verlängerter Exklusivität übertragen. Das richtige Werkzeug ist der direkte Eingriff in den Preis. Die Logik Pigous greift hier nicht ganz, weil es keine Externalität zu internalisieren gibt, wohl aber die Logik der Gegenmacht eines Monopsons, und ebenso die schlichte politische Ökonomie: Wenn die Marktmacht des Herstellers total ist, bestimmt der Hebel der Regulierungsbehörde den Preis.
„Die Kosten der Gesundheitsversorgung tragen wir als Gesellschaft. Mit den schädlichen Folgen eines konsolidierten Markts müssen wir leben, sobald wir Krankenhausfusionen zulassen, deshalb verdienen sie eine zusätzliche Prüfung... Das kurzfristige, risikoreiche und folgenarme Eigentum [von Private Equity] kann ein Vorgehen nach dem Muster ‚Flip and Strip‘ begünstigen.“
— Lina Khan, Vorsitzende der FTC, Aussage vor dem Kongress und Äußerungen beim Workshop „Private Capital, Public Impact“, 2024
Das Kartellrecht war das richtige Werkzeug. Das Land hatte es vier Jahre lang und verlor es dann.
Khan war die entschlossenste Kartellwächterin einer ganzen Generation. Die Zusammenkäufe von Krankenhausketten durch Private-Equity-Gesellschaften nannte sie „Flip and Strip“: aufkaufen, ausschlachten, weiterreichen. Unter der Regierung Trump schied sie 2025 aus dem Amt. Die Marktdesign-Antwort auf den Krankenhausaufschlag braucht institutionelle Verbindlichkeit, und die erwies sich als zerbrechlich.
Die Position
Gesundheitsversorgung ist an manchen Stellen ein Markt und an anderen nicht. Wo Käufer vergleichen und Anbieter eintreten können, also bei Generika, ambulanter Routineversorgung, Laborleistungen und einem großen Teil der Zahnmedizin und der Sehhilfen, bringen Marktdisziplin und Kartellrechtsdurchsetzung gute Ergebnisse, und das Land sollte mehr davon betreiben. Wo Informationsasymmetrie und unelastische Nachfrage dominieren, also in der Notfallversorgung, der Onkologie, der komplexen Chirurgie und der psychiatrischen Akutversorgung, ist Wettbewerb das falsche Werkzeug, und das Mainstream-Instrumentarium verweist auf regulierte Vergütungssätze oder die Verhandlungsmacht eines Monopsons. Die Versicherung als Risikopool ist ihrerseits ein Teilmarkt, in dem die adverse Selektion private Wettbewerbsversicherung strukturell anfällig macht, und der Rest der OECD hat herausgefunden, dass die Teilnahme aller plus regulierte oder monopsonistische Preisverhandlungen das praktikable Design ist. Das richtige Urteil für die USA ist ein austariertes Mischsystem: Einheitsversicherung oder einheitliche Vergütungssätze für alle Kostenträger bei der Versicherung und der Preisfestsetzung in den Teilmärkten mit unelastischer Nachfrage, Marktdisziplin für Innovationen in der Versorgung und in den Teilmärkten mit elastischer Nachfrage, und eine fest eingebaute strukturelle Verbindlichkeit, damit das Design nicht jedes Jahr eine FTC-Spitze braucht, die bereit ist, Verfahren anzustrengen. Drei Vorbehalte: Der politische Weg dorthin ist nicht in Sicht, die Austarierung ist Teilmarkt für Teilmarkt anfechtbar, und keine der Optionen des Instrumentariums bildet die Dimension der Würde, die den kulturellen Moment vom Dezember 2024 angetrieben hat, vollständig ab.
Wo uns das hinführt
Der Kern des Arguments:
- Der kulturelle Moment ist ein Streit über die Rahmung (Schritt 1). Die Patronen und die Umfragen zeigen, dass die Öffentlichkeit aufgehört hat, über Parameter zu streiten, und jetzt darüber streitet, ob Gesundheitsversorgung überhaupt ein Gut mit einem Preis sein sollte.
- Die Mainstream-Ökonomik hat in der Frage der Rahmung schon 1963 eingelenkt (Schritt 2). Arrow hat gezeigt, dass die Gesundheitsversorgung jede Bedingung der Wohlfahrtssätze verletzt. „Der Markt wird es schon richten“ ist innerhalb der Mainstream-Ökonomik keine haltbare Position.
- Ein erheblicher Teil der Lücke zwischen den USA und der OECD ist Rente (Schritt 3). Cooper et al. beziffern den Krankenhausaufschlag auf 15,3 Prozent, Cost Plus Drugs belegt Margen von 50–90 Prozent, die bei Generika abgeschöpft werden. Für diese Teilmärkte ist mehr Markt mit durchgesetztem Kartellrecht die richtige Antwort.
- Das Argument für die Einheitsversicherung hat empirisches Gewicht (Schritt 4). Jede andere reiche Demokratie betreibt strukturell andere Versicherungsarrangements und kommt mit Ausgaben auf OECD-Durchschnittsniveau aus, der Hälfte des US-Niveaus, bei zwei bis drei Jahren mehr Lebenserwartung. Die Beschränkung durch die politische Durchsetzbarkeit und die Dimension der Würde gehören in die Rechnung.
- Die richtige Antwort wird je Teilmarkt austariert (Schritt 5). Insulin für 66 Dollar zeigt, was gesetzgeberisches Eingreifen bewirken kann, wo kein Wettbewerb zu haben ist. Khans Abgang zeigt, was Kartellrecht unter politischen Schwankungen leisten kann und was nicht. Darauf läuft es hinaus: ein Mischsystem aus Einheitsversicherung für die Versicherung und Markt für die Versorgung, mit fest eingebauter struktureller Verbindlichkeit.
Gesundheitsversorgung ist ein Bündel von Teilmärkten mit unterschiedlichen Arten des Versagens, und die richtige institutionelle Antwort ist entsprechend vielfältig. Der Streit über die Rahmung, den die Patronen angezeigt haben, verlangt vom Land die Entscheidung, welche Teilmärkte Märkte bleiben und welche zu regulierten Ansprüchen werden. Diese Entscheidung ist politisch. Aber der fachliche Gehalt der Mainstream-Ökonomik engt den Raum vertretbarer Positionen deutlich stärker ein, als die öffentliche Debatte vermuten lässt.